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ちィなこん２０１１ 参加申込ページ
20歳未満の方は、身分証明書のコピーが必要です。また、18歳未満の方は、保護者の同意が必要となりますので、Web 申し込みではなく、
郵送版申込書
をダウンロードして郵送で申し込んでください。(詳しくは概要ページ注意事項を確認してください。)
コメント欄以外は、全てご記入をお願いします。ただし電話番号、携帯番号は、どちらか一つだけの記入で結構です。
参加者
氏名：
姓
(例：大名)
名
(例：昆太郎)
ふりがな：
姓
(例：だいな)
名
(例：こんたろう)
性別：
男
女
年齢：
(半角数字でお願いします)
連絡先
郵便番号：
-
(半角数字でお願いします)
住所：
E-mail：
(例：daina@daina.com)
二つのうちどちらか一つは必ず記入してください。
電話番号：
-
-
(例：052-xxx-xxxx)
連絡可能時間：
(例：平日夜7時〜9時まで)
携帯番号：
-
-
(例：090-xxx-xxxx)
連絡可能時間：
(例：平日夜7時〜9時まで)
緊急連絡先：
氏名：
続柄：
電話番号：
-
-
参加費
振替日：
月
日
振替口座：
上記名義にて振替 (一人のみの振替)
別名義 (
) で支払いました。
が参加費をまとめて支払いました。
まとめて払いました。自分も含めて
人分、合計
円を支払っています。
一緒に支払われた参加者のお名前をこちらに一行ずつ入力してください。(申込は、それぞれ必要です。)
コメント：
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確認画面ボタンをクリックしてください。